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Mi estado de salud actual es:

Erupción cutánea/Alergias:

Epilepsia/Convulsiones:

Desactivación de dolores de cabeza:

Visión incorregible:

Problemas en los ojos (no gafas):

Audición defectuosa:

Tímpano perforado:

Sangrado nasal:

Dolor en el pecho:

Alta presion sanguinea:

Ritmo cardíaco anormal:

Asma:

Tuberculosis:

Problemas pulmonares:

Problemas de vesícula biliar:

Ictericia:

Enfermedad del higado:

Problemas de riñon:

Soplo cardíaco:

Fiebre reumática:

Reumatismo:

Dislocaciones:

Debilidad muscular:

Lesión de hombro:

Huesos rotos:

Tobillos hinchados:

Lesión del codo:

Tumor o cáncer:

Enfermedad de la sangre:

Venas varicosas:

Convulsiones:

Lesión craneal:

Ataque de nervios:

Defecto de la visión del color:

Cirugía Ocular:

Problemas de oído:

Fiebre del heno:

Obstrucción del aire:

Problemas cardíacos:

Ataque al corazón:

Desmayos:

Tosiendo sangre:

Dificultad para respirar:

Tos crónica frecuente:

Problemas de estómago:

Hernia:

Apendicitis:

Problemas urológicos:

Problemas rectales:

Migrañas:

Distensión de espalda:

Parálisis:

Lesión de rodilla/rodilla traviesa:

Artritis:

Problemas con el disco:

Problemas en los pies:

Diabetes:

Enfermedad de tiroides:

Menstruaciones difíciles:

Embarazada:

Si ha respondido afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle a continuación:

Cirugía/Condición:

Año:

Cirugía/Condición (2):

Año (2):

Cirugía/Condición (3):

Año (3):

1. ¿Tiene algún defecto físico o alguna discapacidad parcial?:

2. ¿Tiene alguna condición que pueda requerir una asignación especial de trabajo?:

3. ¿Alguna vez ha sido rechazado o evaluado para un seguro, empleo o las fuerzas armadas por razones de salud?

4. ¿Ha estado expuesto significativamente a polvo de minería, amianto, sílice o productos químicos tóxicos?

5. ¿Tiene antecedentes laborales de exposición al polvo?

6. ¿Alguna vez tuvo alguna dificultad al utilizar un respirador?

7. ¿Alguna vez ha sufrido efectos nocivos por algún trabajo que haya realizado?

8. ¿Alguna vez ha renunciado, despedido o cambiado de trabajo por razones médicas?

9. ¿Alguna vez ha sido despedido de su trabajo debido al consumo de alcohol o drogas?

10. ¿Actualmente consume marihuana, LSD, narcóticos o sustancias controladas?

11. ¿Tiene alguna alergia o reacción a alimentos, productos químicos, medicamentos, picaduras de insectos o vida marina?

12. ¿Alguna vez ha sufrido un derrame cerebral o un AIT?

13. ¿Tiene enfisema o bronquitis crónica?:

14. ¿Tiene flema persistente (la mayoría de los días durante 3 meses o años o más)?:

15. ¿Alguna vez has tenido un colapso pulmonar?

16. ¿Alguna vez ha tenido una función pulmonar reducida en una prueba de respiración?

17. ¿Alguna vez ha tenido una radiografía de tórax anormal?

18. ¿Alguna vez ha tenido una operación o lesión grave en el pecho?

19. ¿Sufre de mareos?

20. ¿Consume usted excesivamente alcohol o tiene dependencia a las drogas?

21. ¿Sufre de claustrofobia (miedo a los espacios reducidos o confinados)?

22. ¿Alguna vez has sufrido de hiperventilación (respiración excesiva)?

23. ¿Alguna vez tienes la sensación de asfixia o sofocación?

24. ¿Alguna vez has sufrido un golpe de calor o agotamiento por calor?

25. ¿Usas gafas o lentes de contacto?

26. ¿Utiliza usted un audífono?

27. ¿Alguna vez ha tenido una lesión, cirugía o deformidad en la cara?

28. ¿Usas dentadura postiza?

29. ¿Alguna vez ha perdido dedos o ha tenido dificultad para usar las manos o los dedos?

30. ¿Fumas o has fumado alguna vez cigarrillos, puros o pipas?

Explicación y comentarios a las preguntas contestadas afirmativamente:

1. ¿Está usted actualmente bajo atención médica?:

2. ¿Toma algún medicamento? En caso afirmativo, indíquelo a continuación:

3. ¿Cuánto tiempo llevas buceando?:

4. Profundidad máxima del aire superficial:

5. Gases mixtos de superficie:

6. Tiempo de fondo más largo en el aire:

7. ¿Alguna vez has realizado inmersiones de saturación?

8. ¿Cuándo fue tu última inmersión?

9. ¿Cuál fue tu inmersión más profunda?

10. ¿Cuántas inmersiones?:

11. ¿Certificado por y cuándo?:

12. Experiencia de buceo (número de años de experiencia):

Aire:

Gases mixtos:

Saturación:

¿Has pasado una prueba de tolerancia al oxígeno?

13. ¿Número de incidentes de descompresión? (Si no hubo ninguno, indique cero (0) para cada campo).

Curvas: solo dolor:

Curvas: neurológicas:

Síntomas graves: atragantamientos:

Síntomas graves: oído interno:

Enumere los residuos:

14. ¿Ha estado involucrado en algún accidente/incidente de buceo desde su último examen físico?

15. Fecha del último examen físico.:

16. ¿Para qué empresa u organización fue examinado?

17. Nombre o dirección del médico que realizó su último examen:

18. En el buceo, ¿ha tenido usted antecedentes de:

Embolia gaseosa:

Toxicidad del oxígeno:

Toxicidad del CO2:

Toxicidad por CO:

Apretón de oídos:

Rotura del tímpano:

Apretar los senos paranasales:

Sordera:

Apretar los pulmones:

Casi ahogamiento:

Asfixia:

Vértigo (mareo):

Neumotórax:

Narcosis por nitrógeno:

Pérdida de consciencia:

Si respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, proporcione detalles y la gravedad de cada una:

19. ¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Radiografía de pecho:

Serie de huesos largos:

Radiografía de espalda (columna):

ESP:

EEG:

EMG:

Estudios del estado del sistema nervioso:

Estudios de la función pulmonar:

Audiograma:

Electrocardiograma:

Ejercicio ECG:

ECG en cinta de correr:

Si respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, indique la fecha aproximada de cada una:

20. Asma:

¿Actualmente padece o ha padecido alguna vez asma?

¿Alguna vez ha sido hospitalizado como resultado de un ataque de asma?

¿Utiliza inhaladores o nebulizadores?